A importância do tratamento dos olhos em RPG: A visão binocular

A principio, a fisioterapia pode agir sobre os olhos, com, somente, uma certa vantagem em relação aos outros profissionais no sistema motor, já que, toda a biomecânica e o sistema músculo—esquelético, compreendendo também os olhos, são de nossa competência, mesmo que não tenhamos sida informados, na Universidade. Mas, uma coordenação com os ortópticos torna-se indispensável, porque é impossível dissociar os sistemas motor e sensorial dos olhos. Não podemos esquecer que um dos fatores de bom funcionamento motor é uma boa percepção sensorial. Outro aspecto onde o ortóptico torna-se indispensável é que, uma alteração entre os eixos visuais, uma retração no nível da musculatura extra ocular, só é detectada visualmente à partir de mais ou menos 24 dioptrias prismáticas. Mas, abaixo desta medida, nós já encontramos uma sintornatologia.

O principal sinal que torna evidente uma anomalia é um déficit de convergência. Quer dizer que os dois olhos são incapazes de realizar um movimento sincronizado e amplo, medialmente, seguindo um objetivo, é evidente.

Este déficit de convergência pode ter diferentes causas, mas, é sempre sinal de uma diferença de tensão recíproca entre os músculos oculomotores dos olhos e ocorrerá á partir deste problema, uma compensação no resto do corpo. Como nós já

comentamos, o olho é igualmente um endocaptor proprioceptivo, fundamental para a estabilidade da postura. Será, então, principalmente a situação de tensão recíproca dos músculos extras oculares que determinará as possíveis adaptações no resto do corpo.

Quando existe qualquer tipo de alteração, se produzirá uma série de adaptações ou de compensações que podem ser, no plano sensorial, a supressão e no plano motor, a inclinação da cabeça. Para nós, o principal aspecto que pode determinar uma patologia, uma compensação ou uma incapacidade para integrar uma mudança postural é a posição relativa dos olhos entre eles. A princípio, esta posição relativa entre eles e determinada pelas suas posições anatômicas No ser humano os olhos estão situados na parte frontal do crânio, orientados para frente, onde os eixos visuais dos dois olhos são dispostos deforma quase paralela entre eles.

Na visão de longe, os olhos permanecem paralelos, mas quando eles fixam um objeto na visão de perto seus eixos convergem. Este ajustamento,conhecido como convergência funcional, situa as imagens retinianas sobre pontos correspondentes (na área de Panum) a condição que haja um ponta próximo como estimulo.

Se eliminarmos o aspecto funcional, por exemplo, impedindo um olho de ver, a posição dos olhos será unicamente determinada pelos fatores anatôrnicos, fisiológicos e biomecânicos .  Normalmente esta posição dissociada será discretamente desviada da posição ativa. Este discreto desvio da posição ativa quando os olhos estão dissociados e conhecido como heteroforia e ,está presente na maior parte das pessoas (de acordo com os tratados de ortóptica)

Eis alguns valores considerados normais para a média da população.

Na VL: visão de longe as metros (02) de exoforia X

Na VP: visão de perto a 3,3cm (0.6) de exoforiaX.

Com a idade, pode ser mais comum fazer parte deste grupo. Mas, para nós, a existência da menor dioptria prismátita nos fará ficar atentos. Devemos definir, então, a heteroforia como um desvio latente relativo dos eixos visuais, produzido, quando o fator fusional é eliminado pelo tamponamento de um olho, ou quando os olhos estão dissociados por outros métodos (varinha de Maddox). Mas, em certos casos, os olhos podem estar desviados mesmo quando não foi introduzido nenhum elemento dissociativo. Este desvio mais permanente, presente sem que haja dissociação, chama-se heterotropia ou estrabismo.

As heterotropias e os estrabismos estão ligados a problemas de visão binocular. Avisão binocular está atrelada à coordenação e à integração daquilo que os dois olhos recebem separadamente, em uma percepção binocular única. O funcionamento adequado da visão binocular sem sintomas, depende de quatro fatores de base:

1. Anatomia do aparelho visual

2. 0 sistema motor que coordena o movimento dos olhos

3. 0 sistema sensorial através do qual o cérebro recebe e integra as duas percepções monoculares.

4. 0 estado de retração

A presença de problemas em não importa qual destes quatro pontos, pode tornar a visão binocular difícil, às vezes, mesmo impossível. Se existem dificuldades binoculares, será necessário analisar os quatro fatores. Podemos colaborar com os ortópticos em certos casos, de forma a melhorar os parâmetros desta visão binocular.

 

POSSIBILIDADES, RESPONSABILIDADES E COMPENSAÇÕES NO ESTRABISMO

A fim de manter a horizontabilidade do olhar e em função das possíveis alterações do eixo visual, nós podemos deduzir as compensações da cabeça, seguindo e designando as cadeias implicadas no nível dos olhos. 

Situação	Responsáveis	Compensação lógica	Cadeias
	Reto Inferior medial obliquo superior	Esterno contra lateral	Anterior
	Reto medial superior obliquo Inferior	Jesus homo Lateral	Posterior+ Anterior
	Reto lateral inferior obliquo superior	Esterno contra lateral	Anterior+ posterior
	Reto lateral superior oblíquo inferior	Jesus homo Lateral	Anterior+ posterior
	Reto lateral obliquo superior obliquo inferior	Rotação homo lateral(sobretudo se for o olho Predominante)	Anterior
	Reto Medial	Rotação homo lateral (sobretudo se for o olho predominante)	Anterior
	Reto superior oblíquo inferior	Inclinação homo lateral para um Jesus	Posterior
	Reto Inferior oblíquo superior	Inclinação contra lateral para um esterno	Anterior

Observando o quadro, que está centrado nos desvios monoculares, podemos tirar as seguintes conclusões.

1. 0 desvio vertical é o que marca a prioridade da cadeia implicada e o principal aspecto compensado. Por exemplo, quando o olho vai para baixo e lateralmente, a cadeia é anterior e posterior, porque estêo implicados o reto inferior e o reto lateral (além do oblíquo). Mas, é a cadeia anterior que tem a prioridade, porque a compensação da cabeça será um esterno, então, anterior. Esta prioridade do desvio vertical sobre o horizontal tem um paralelismo na qualidade dos sintomas que levam a um desvio vertical. Um discreto desvio vertical pode provocar maiores sintomas que um grande desvio horizontal. Eis como é respeitada a fidelidade à hegemonia da horizontalidade do olhar.

2. 0 quadro não é um guia para ler uma eventual lesão ocular a partir do exame das retrações cervicais. É um quadro didático. Por tratar se de zonas diferentes, o paciente, pode ter retrações ilógicas por causa das lesões acumuladas ou por motivos, desconhecidos. O gráfico serve para classificar em anterior ou posterior as retrações oculares, para escolher a postura e para ter uma idéia sobre a compensação existente, antes da manipulação. Vamos encontrar várias vezes, um esterno que, aparentemente, aumenta o problema dos olhos.

3. È muito difícil encontrar uma lesão exclusivamente monocular

 

INTERROGATORIO

No conjunto dos sintomas apresentados pelo paciente, podemos suspeitar que exista um problema ligado ao captor ocular diante às seguintes manifestações:

- Dores de cabeça (frontais ou ociptais)

- Dor nos olhos (atrás dos olhos)após utilização prolongada em  VP . Que aumentam no fim do dia.

- Diplopia, normalmente intermitente.

- Dificuldade de acomodação. Visão embaçada na passagem de VP e vice-versa

- Problemas de estereopsias.

- Contorno monocular (os incômodos diminuem quando fechamos um olho).

- Coceira nos dos olhos e lacrimação

- Vertigem, instabilidade

- Agorofobia, medo de grandes espaços.

- Apreensão ao dirigir, sobretudo a noite.

- Quedas e topadas freqüentes

- Stress

- Astenia, fadigabilidade excessiva.

- Dificuldade de concentração, de memorização ou da compreensão. Acentuação dos sintomas após o meio dia, ou após um trabalho intenso com os olhos.

É necessário checar igualmente, o captor ocular em casos de:

- Maus resultados escolares

- Problemas dc ‘caráter’ nas crianças

- Profissões que requerem uma fixação rnonocular muito dissociada (câmera man, fotógrafos, joalheiros, utilizadores de microscópio)

- Trabalho sob luz forte

- Nistagmo, ambliopias

- Treinamento esportivo de alto nível

 - Aparecimento de sintomas após a troca de óculos

 

EXPLORAÇÃO

A primeira coisa será, na visão geral, observar a posição da cabeça (primeira compensação de uma alteração ocular) e a posição dos olhos. Só é possível discernir pela observação, as alterações que correspondem a um número elevado de dioptrias prismáticas. Faremos, em seguida, um esquema dos olhos em um quadro, a fim, de desenhar os vetores responsáveis pela posição dos olhos, como uma rosa dos ventos. Além do exame das retrações e da reequilibração, realizaremos os seguintes testes.

Aproximação do Ponto de Convergência

Utilizaremos uma caneta que situaremos na altura dos olhos do paciente, a uma distância de 50 cm. Vamos solicitar ao, paciente que fixe, com os olhos, a ponta da caneta e vamos aproximá-la progressivamente, em direção do paciente, até tocar a ponta de seu nariz. Uma seqüência coordenada, simétrica e progressiva do objetivo até a ponto do nariz, será uma seqüência normal. Se um olho segue o objeto e o outro menos, ou de forma fracionada, ou se aproxima para em seguida escapa em uma divergência, ou se o paciente inclina a cabeça para trás (neste caso devemos sustentá-la), a seqüência será anormal.

O problema se situa no olho que não converge. Realizaremos o teste com a correção que o paciente porta habitualmente (óculos, lente). Anotaremos a distância do ponto em que um dos olhos pare de convergir, ou que veja duplo ou embaçado.

 Atenção, pois um olho pode se desviar completamente e a pessoa continuar a ver uma só caneta. Isto nos permite apreciar quando existe uma supressão.

Olho Dominante

Vamos Procurar o olho dominante na visão de longe, como também na visão de perto. Para a VL utilizaremos uma folha de papel, com um buraco do tamanho de uma moeda de 1 real. Pediremos ao paciente que nos fixe, através da folha, a uma distância de 4 ou 5 mm. O olho que o paciente colocará através do buraco será o olho dominante em VL. Se o paciente hesite pode ocorrer que a dominância não seja clara.

Para VP, podemos utilizar um pequeno espelho. Esconderemos sua maior parte com um esparadrapo, deixando aparecer apenas uma estreita parte de 2 cm. Posicionado a uma distância de 30cm, o paciente observará o reflexo da ponta do seu nariz. Então, taparemos um olho e depois o outro para saber quando o paciente perde a imagem de vista. Estes dois testes podem estar em contradição.

Cover - Uncover Teste

Este exame é um pouco mais complexo, mas de uma importância vital para as crianças e os jovens que tiverem uma resposta negativa no teste de convergência. Este, permite dissociar os dois olhos e por em evidência as heteroforias.

A ponta de uma caneta é posicionada no plano dos olhos, a 20 cm do paciente (e não 33cm); o profissional tapará um olho, depois o outro, várias vezes.

 Quando o tapa - olho que fazemos com nossa mão é retirado, a mão deve sempre sair por cima, o olho deve permanecer fixo, sem nenhum tipo de movimenta. Se o olho mexe para retomar a fixação (movimento de restituição), é que existe heteroforia e que., durante a dissociação, o eixo visual de um dos olhos, mudou de posição.

O ortóptico pode medir esta heterotoria por dioptdas, com prisma. Para nós será suficiente detectá-la e nos concentrarmos sobre o ponto de origem do movimento de restituição pela qual se manifesta a posição dissociada do olho.

O exame se complica quando, após ter determinado o olho dominante, este se revela estar discretamente diferente em estrabismo ou microtropias. É importante incluir o cover – uncover teste, para detectaras tropias.

Existem outros testes, que serão fundamentais nos estudos minunciosos de vertigens, para determinara implicação ocular.